「the inverse care law」と「Deep End」
（まえおき）
路上の医療相談会に参加させていただくようになって少し経ち、この頃は相談会にボランティアや見学者として来る学生と会う機会が増えてきた。
そんな学生に、相談者が途切れた隙間に手短にお話しすることがいくつかある。今日もその中の１つをテーマに、書き残してみることにする。これから続く誰かにとって、少しでも役に立てるように。
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どうして今の活動をしているのか、という問いに対して、これまでの記事では主に自分の過去の体験からくる内発的な動機について書いてみた。
今回は、自分の活動を正当化するための理屈みたいなものについて書いてみる。
「the inverse care law」。
自分の活動を語るうえで恐らくキーとなる概念。どうして家庭医が社会経済的に困窮した方々のケアに尽力する必要があるのかを教えてくれる。
「医療資源の逆分配の法則」とでも訳すのか。50年以上も前に発表された論文に記されたこの概念を、私はつい昨年まで全く知らなかった。
the inverse care lawとは、社会経済的に困難な状況に置かれている方々ほど病気の罹患率や死亡率が高く潜在的により手厚いケアを必要としているにもかかわらず、実際にはより少ない医療ケア資源しか分配されておらず、むしろ社会経済的に恵まれた方々が相対的により多くのケア資源にアクセスできる状況のことを表現したものである。と私は理解している。
ケア資源がその必要性とは逆に(inverse)分配される傾向がある、という法則で、英国の伝説的な家庭医(GP：General Practitioner)、Julian Tudor Hart医師により1971年にLancet誌に発表された。
（Lancet. 1971 Feb 27;1(7696):405-12.）
（GPを家庭医と訳して良いのかという議論はここでは扱わないこととする。）
この論文では、低所得者層(未熟練労働者)の健康状態が損なわれている一方で、高所得者層はより多くの質の高い医療サービスにアクセスできる傾向にあり、疾病による死亡率や罹患率に明らかな社会経済的不平等が存在することなどが論じられている。（この状況は日本でも同様で、2005年に近藤克則医師の『健康格差社会(第１版)』に記され、当時多くのメディアで取り上げられた。）
Julian Tudor Hart医師はこの法則を、現代社会に存在する欠陥の１つであると述べ、これを解決していくには単にすべての人へのケアを改善するだけでは不十分であり、ケア資源の選択的な再分配が必要だと論じた。つまり、ケア資源を市場原理から切り離し、(購買力に応じてではなく)必要性に応じてケアが提供されるようにケア資源を適切に再分配する必要があると述べている。
（この考えは、自分にとって必要な支援を求める力、支援希求力が乏しい方々にこそ積極的に専門職側が行動を起こしていくアウトリーチにもつながると思われる。）
最も手厚くケア資源が分配されるべきは、最も深刻な困窮状態にある人口集団やその地域であり、これは「Deep End」と呼ばれる。
（Occas Pap R Coll Gen Pract. 2012 Apr;(89):i-40.）
そして、inverse care lawを乗り越えていくためにDeep Endに対して多職種で質の高いPrimary Careを提供していく臨床実践を行う診療所がDeep End Practicesであり、そうした第一線を担う臨床医たち(GPs)が地域ネットワークを形成して診療の質を高めていく取り組みが「Deep End Project」である。
このプロジェクトは、Julian Tudor Hart氏による「the inverse care law」が推進要因となって2009年にGraham Watt氏によって英国スコットランドのDeep End Practiciesで働く医師(GP)を集めた運動として起こった。その動きは次第に世界に広がり、2022年には日本初のDeep End Projectである「GPs at the Deep End 川崎/横浜」が金子惇医師らを中心として立ち上がっている。
（https://deependnenc.org/wp-content/uploads/2022/08/DE-BULLETIN-7.pdf）
私の目標は、このDeep Endでの医療実践を担える医師・医療職を養成できるようになることであり、そのためにまず自分自身が「Deep End家庭医」として必要な力量を１から身につけていくために現在の活動に取り組んでいる。
the inverse care lawやDeep Endについて私はまだまだ理解不足であるし、進行中の実践でありそこからの教訓が日々刷新されているため、私自身も実践を積みながら学習を続けていきたい。
次回以降ももう少しこのネタについて書いてみたいと思う。
